SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
NEGERI PLUS PROPINSI RIAU No. Dokumen 01-FM-KM
No. Revisi 00
Tgl. Berlaku 15 Juli 2009
FORMULIR PENDAFTARAN CALON
PESERTA DIDIK BARU
NOMOR PENDAFTARAN : 1 2
( Diisi oleh Panitia )
Tahun 1 = SMP 9 = Negeri
2 = MTs 0 = Swasta
DATA CALON PESERTA DIDIK
Nama Lengkap : ________________________________________________
No.Induk Siswa Nas(NISN): ____________________________________________
Jenis Kelamin : 1 = Lk 2 = Pr
Agama : 1 = Islam 2 = Protestan 3 = Katolik 4 = Hindu 5 = Budha
Tempat / Tgl. Lahir : ________________________________________________ Tinggi Badan : ……… cm
Alamat Rumah : ________________________________________________ Berat badan : …….… kg
Kec / Kab : ________________________________________________ Gol. Darah : …………
Nama Sekolah : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
Kec / Kab : ________________________________________________
DAFTAR NILAI RAPOR CALON PESERTA DIDIK
Mata Pelajaran NILAI RAPOR NILAI RAPOR NILAI RAPOR Rata – Rata 5 Semester
KELAS VII KELAS VIII KELAS IX
Semester I Semester II Semester I Semester II Semester I
Bahasa Indonesia
IPA
IPS
Matematika
Bahasa Inggris
Rata-rata
RATA-RATA DAN PERINGKAT
Rata-rata dan peringkat NILAI RAPOR NILAI RAPOR NILAI RAPOR Rata – Rata 5 Semester
KELAS VII KELAS VIII KELAS IX
Semester I Semester II Semester I Semester II Semester I
Rata-rata dari seluruh mata Pelajaran di SLTP / MTs
Peringkat Siswa di Kelas
DATA ORANG TUA :
AYAH IBU
Nama : ………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ...............................................................
Kab ........................... Prov ……..........
Alamat Rumah : ……………………………………………...
................................................................
Telepon / HP : …………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………
Penghasilan/bulan : ..……………………………………………
Nama : …………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................................
Kab ........................... Prov …….....
Alamat Rumah : ………………………….………………
............................................................
Telepon / HP : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Penghasilan/bulan : ..………………………………………
Tempat Tes
Akan mengikuti tes tertulis dengan memberi tanda silang ( x ) pada nomor tempat seleksi di bawah ini !
No. Tempat Seleksi Akademis ( Ujian Tertulis ) No. Tempat Seleksi Akademis ( Ujian Tertulis )
1. SMA Negeri Plus Propinsi Riau 6. SMA Negeri 1 Dumai
2. SMA Negeri 1 Bangkinang 7 SMA Negeri 1 Tembilahan
3. SMA Negeri 1 Bengkalis 8. SMA Negeri 1 Rengat
4. SMA Negeri 1 Bangko 9. SMA Negeri 1 Taluk Kuantan
5. SMA Negeri 1 Rambah 10. SMA Negeri 1 Selat Panjang
PETUNJUK PENGISIAN :
1. Isi dengan huruf cetak, jelas, lengkap dalam 3 rangkap ( formulir bisa di foto copy )
2. Lembar ke 1 untuk pendaftar, lembar ke -2 untuk SMP/MTs asal, dan lembar ke -3 dikirim ke Panitia
3. Sekolah asal mengirimkan formulir pendaftaran ke Panitia secara kolektif atau perorangan.
PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK
Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya cantumkan dan bersedia untuk :
1. Dicabut haknya sebagai peserta tes calon peserta didik di SMA Negeri Plus Propinsi Riau jika memberikan keterangan yang palsu.
2. Mengikuti pendidikan di SMA Negeri Plus Propinsi Riau dan tinggal di Asrama sampai tamat serta mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh sekolah.
3. Mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan oleh SMA Negeri Plus Propinsi Riau apabila mengundurkan diri atas kemauan sendiri.
4. Jika saya mengundurkan diri, sesudah masuk asrama pihak sekolah tidak akan memberi surat pindah ke sekolah lain, tetapi hanya diberi surat keterangan lulus seleksi masuk.
Mengetahui orang tua/wali, ..............,......................................................
__________________________ __________________________________
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
NEGERI PLUS PROPINSI RIAU No. Dokumen 13-FM-KM
No. Revisi 00
Tgl. Berlaku 15 Juli 2009
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas, dengan ini menyatakan :
1. Tidak keberatan anak saya mengikuti pendidikan di SMA Negeri Plus Propinsi Riau dan tinggal di Asrama sampai tamat
2. Sanggup membayar biaya yang telah dikeluarkan SMA Negeri Plus Propinsi Riau, apabila saya mengingkari pernyataan ini atau anak saya mengundurkan diri atas kemauan sendiri
3. Tidak keberatan memberikan dorongan moril maupun materil sehubungan dengan kemajuan belajar anak saya yang diprogramkan SMA Negeri Plus Propinsi Riau
4. Sanggup membiayai pendidikan anak saya ke tingkat Universitas / Akademi setelah tamat dari SMA Negeri Plus Propinsi Riau
………………….., ………………………………….
______________________________________
( Tanda Tangan dan Nama Jelas )
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
NEGERI PLUS PROPINSI RIAU No. Dokumen 11-FM-KM
No. Revisi 00
Tgl. Berlaku 15 Juli 2009
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH SMP / MTs
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Calon peserta didik di atas berkelakuan baik selama mengikuti pendidikan di Sekolah yang saya pimpin
2. Data prestasi belajar dan kegiatan ekstrakurikuler dari calon peserta didk adalah benar
3. Saya bersedia untuk mempertanggung-jawabkan secara hukum, apabila data ini ternyata tidak benar.
………………….., ……………………………
_________________________________
NIP. ……………………………………
( Tanda Tangan, Nama Jelas, Cap Sekolah )
skip to main |
skip to sidebar
wow !!!
best seller
best seller
Blog Archive
My Blog List
Sample text
Statistik
BEst seller
BEst Seller
me and my friend
My Slideshow: Muhammad’s trip from Pekanbaru, Sumatra, Indonesia to 4 cities New York City, Medan, Tehran and Congo - The Dem. Repub. (near Democratic Republic of the Congo, Democratic Republic of the Congo) was created by TripAdvisor. See another United States slideshow. Create your own stunning slideshow with our free photo slideshow maker.
BEst seller
NEW BAG
cheap
Best Seller
BEST REGARD
Feedjit
bisnis online 2011
ISlamic CalEnder
Pages
GOOd
http://astore.amazon.com/chea34ermani-20
Diberdayakan oleh Blogger.
Best Seller
Popular Posts
-
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI PLUS PROPINSI RIAU No. Dokumen 01-FM-KM No. Revisi 00 Tgl. Berlaku 15 Juli 2009 FORMULIR PENDA...
-
1. Rock Bar, Ayana Resort & Spa in Bali, Indonesia Indonesia patut berbangga hati bahwa salah satu bar hotel nya masuk kedalam urutan ...
-
Tukar Link 1. Link banner blog kami harus dipasang di halaman utama blog anda. Karena kami juga akan memasang link banner blog anda di ha...
-
bagi anda para pecinta otomotif dan semacamnya, pastilah sudah sangat familiar dengan mobil yang bernama Ferrari. Bahkan mungkin diantara an...
-
Izinkan saya memberi informasi kepada teman-teman semua, bagaimana caranya : *MENDAPATKAN UANG* *DENGAN CARA YANG SANGAT MUDAH DAN HASIL Y...
-
Home. Get your free counter from XaraOnline.com Powered by Xara Xara Anzan is the ultimate aim of practicing with the soroban. In Anz...
-
Cheat leveling ninja saga [EXP BOOST] Tools: * Fiddler * SWF Tutor: 1. Buka Fiddler2 2. Pilih tab Auto Re...
-
http://www.ziddu.com/download/15892317/31JulyDewaHack.rar.html DAN NE PASSNYA http://www.ziddu.com/download/15892318/Password31JulyS...
-
Dua gol Andriy Shevchenko berhasil menghantarkan Ukraina meraih kemenangan 2-1 atas Swedia di Olympic Stadium, Kiev, Selasa (12/6/2012) di...
-
Read More....new Posted by J@NK 06:34, under | 10/07/2011 - New Release 1 HIT ALL SG Baca: 1.Buka All SG.exe ...
Followers
About Me
- about asrif mm
- iam born in padang city at 22-02-1997 in my life ,succes and rich is my point , iam lived in pekanbaru iam school in smp 8 pekanbaru !!!!! genius +motivation=succes
maaf bg,mau nanya. formulir ini masih berlaku gk utk tahun ini bg ? soalnya adek sata mau masuk sma plus dan saya belum tau cara daftar onlinenya,mohon jawabannya bg. makasih
BalasHapusFormulir pendaftaran nya masih berlaku untuk tahun ini?
BalasHapusFormulir pendaftaran nya masih berlaku untuk tahun ini?
BalasHapus