cheat"er mania

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
NEGERI PLUS PROPINSI RIAU No. Dokumen 01-FM-KM
No. Revisi 00
Tgl. Berlaku 15 Juli 2009

FORMULIR PENDAFTARAN CALON
PESERTA DIDIK BARU




NOMOR PENDAFTARAN : 1 2
( Diisi oleh Panitia )
Tahun 1 = SMP 9 = Negeri
2 = MTs 0 = Swasta

DATA CALON PESERTA DIDIK
Nama Lengkap : ________________________________________________
No.Induk Siswa Nas(NISN): ____________________________________________

Jenis Kelamin : 1 = Lk 2 = Pr
Agama : 1 = Islam 2 = Protestan 3 = Katolik 4 = Hindu 5 = Budha
Tempat / Tgl. Lahir : ________________________________________________ Tinggi Badan : ……… cm
Alamat Rumah : ________________________________________________ Berat badan : …….… kg
Kec / Kab : ________________________________________________ Gol. Darah : …………
Nama Sekolah : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
Kec / Kab : ________________________________________________

DAFTAR NILAI RAPOR CALON PESERTA DIDIK

Mata Pelajaran NILAI RAPOR NILAI RAPOR NILAI RAPOR Rata – Rata 5 Semester
KELAS VII KELAS VIII KELAS IX
Semester I Semester II Semester I Semester II Semester I
Bahasa Indonesia
IPA
IPS
Matematika
Bahasa Inggris
Rata-rata

RATA-RATA DAN PERINGKAT

Rata-rata dan peringkat NILAI RAPOR NILAI RAPOR NILAI RAPOR Rata – Rata 5 Semester
KELAS VII KELAS VIII KELAS IX
Semester I Semester II Semester I Semester II Semester I
Rata-rata dari seluruh mata Pelajaran di SLTP / MTs
Peringkat Siswa di Kelas







DATA ORANG TUA :
AYAH IBU

Nama : ………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ...............................................................
Kab ........................... Prov ……..........
Alamat Rumah : ……………………………………………...
................................................................
Telepon / HP : …………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………
Penghasilan/bulan : ..……………………………………………
Nama : …………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................................
Kab ........................... Prov …….....
Alamat Rumah : ………………………….………………
............................................................
Telepon / HP : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Penghasilan/bulan : ..………………………………………

Tempat Tes
Akan mengikuti tes tertulis dengan memberi tanda silang ( x ) pada nomor tempat seleksi di bawah ini !
No. Tempat Seleksi Akademis ( Ujian Tertulis ) No. Tempat Seleksi Akademis ( Ujian Tertulis )
1. SMA Negeri Plus Propinsi Riau 6. SMA Negeri 1 Dumai
2. SMA Negeri 1 Bangkinang 7 SMA Negeri 1 Tembilahan
3. SMA Negeri 1 Bengkalis 8. SMA Negeri 1 Rengat
4. SMA Negeri 1 Bangko 9. SMA Negeri 1 Taluk Kuantan
5. SMA Negeri 1 Rambah 10. SMA Negeri 1 Selat Panjang


PETUNJUK PENGISIAN :
1. Isi dengan huruf cetak, jelas, lengkap dalam 3 rangkap ( formulir bisa di foto copy )
2. Lembar ke 1 untuk pendaftar, lembar ke -2 untuk SMP/MTs asal, dan lembar ke -3 dikirim ke Panitia
3. Sekolah asal mengirimkan formulir pendaftaran ke Panitia secara kolektif atau perorangan.













PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya cantumkan dan bersedia untuk :
1. Dicabut haknya sebagai peserta tes calon peserta didik di SMA Negeri Plus Propinsi Riau jika memberikan keterangan yang palsu.
2. Mengikuti pendidikan di SMA Negeri Plus Propinsi Riau dan tinggal di Asrama sampai tamat serta mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh sekolah.
3. Mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan oleh SMA Negeri Plus Propinsi Riau apabila mengundurkan diri atas kemauan sendiri.
4. Jika saya mengundurkan diri, sesudah masuk asrama pihak sekolah tidak akan memberi surat pindah ke sekolah lain, tetapi hanya diberi surat keterangan lulus seleksi masuk.


Mengetahui orang tua/wali, ..............,......................................................


__________________________ __________________________________
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
























SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
NEGERI PLUS PROPINSI RIAU No. Dokumen 13-FM-KM
No. Revisi 00
Tgl. Berlaku 15 Juli 2009

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI


Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas, dengan ini menyatakan :
1. Tidak keberatan anak saya mengikuti pendidikan di SMA Negeri Plus Propinsi Riau dan tinggal di Asrama sampai tamat
2. Sanggup membayar biaya yang telah dikeluarkan SMA Negeri Plus Propinsi Riau, apabila saya mengingkari pernyataan ini atau anak saya mengundurkan diri atas kemauan sendiri
3. Tidak keberatan memberikan dorongan moril maupun materil sehubungan dengan kemajuan belajar anak saya yang diprogramkan SMA Negeri Plus Propinsi Riau
4. Sanggup membiayai pendidikan anak saya ke tingkat Universitas / Akademi setelah tamat dari SMA Negeri Plus Propinsi Riau

………………….., ………………………………….


______________________________________
( Tanda Tangan dan Nama Jelas )






SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
NEGERI PLUS PROPINSI RIAU No. Dokumen 11-FM-KM
No. Revisi 00
Tgl. Berlaku 15 Juli 2009

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH SMP / MTs


Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Calon peserta didik di atas berkelakuan baik selama mengikuti pendidikan di Sekolah yang saya pimpin
2. Data prestasi belajar dan kegiatan ekstrakurikuler dari calon peserta didk adalah benar
3. Saya bersedia untuk mempertanggung-jawabkan secara hukum, apabila data ini ternyata tidak benar.

………………….., ……………………………


_________________________________
NIP. ……………………………………
( Tanda Tangan, Nama Jelas, Cap Sekolah )